学术论文
输尿管镜下气压弹道碎石术治疗及并发症的防治
时间: 2015-12-10 14:08:00 作者:刘忠泽 李世俊 张福庆 朱勇
刘忠泽    李世俊    张福庆    朱勇


    [摘要]  目的  分析输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石的方法及并发症的防治。

    方法  自1999年8月至2000年8月,采用输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石160例。

    结果  一次性碎石成功率93%(11/149),7天内结石排净率95%(142/149)。并发症发生率5%(8/160),其中7例输尿管穿孔,1例泌尿系感染。

    结论  此碎石方法较安全,效果确切。

    [关键词]  输尿管结石   碎石术  内腔镜

    Therapic of urinary calculi and prevention of complications with Wolf Ureterosopy and pneumatic lithotriptor LIU Zhongze,LIShijun,ZHANG Fuqing,etal,Department of Urology,Beijing Renhe Hospital,102600

    [Abstract]Objective To evaluate the therapic method and prevention of complication with Wolf pneumatic lithotripter in ureteroscopy management of urinary calcu
    li.Methods Between August 1999 to August 2000,160
    patients with stone in ureter were
    treated with the above-mentioned lithotripter.
    Resultts93%(11/149)stones were fragmented in one treatment
    session,95%(142/149)all stoes have come out in 7day
    Complications were observed in 5%(8/160),7 case
    perforation and 1 case urosepsis.Conclusion Treament.of urinary calculi with this menthod has been safe,effective.

    [Key word]Urinary caculi lithotripwy endoscopy

    自1999年8月至2000年8月,我科应用Wolf牌输尿管镜及气压弹道碎石机为160例患者有输尿管结石的病人进行了腔内碎石治疗,疗效比较满意,现报告如下。

    临床资料

    本组共计160例。男116例,女44例。年龄20~68岁,平均48.1岁。全部为输尿管结石,其中右侧74例,左侧86例,上段30例,中段52例,下段78例。上段有6例为阴性结石,下段有4例为阴性结石。结石横经4-11mm,纵经5-20mm。输尿管结石停留时间7天-5年,平均大于2月。160例中直接行腔内碎石者包括:6例阴性结石、6例女性下段结石、14例较肥胖者中上段大结石ESWL不能达到冲击焦点的患者、84例较大结石患者担心ESWL疗效差恐重复花费主动要求腔内碎石;其余50例均为近两年在我院和外院经ESWL治疗多次结石未粉碎或因碎石后仍有大块碎石难以排出的病例。
    采用硬膜外麻醉,截石位,在连续注水情况下经尿道向患侧输尿管插入Wolf8/9.8F输尿管硬镜,从输尿管镜工作通道插入0.8~1.2mm气压弹道金属探杆,手柄进气空用软管与空气压缩泵相连,将结石轻压在输尿管壁上,启动空气压缩泵(1.7~2.2大气压),脚踩开关,用单个脉冲式或连续脉冲式治疗将结石击碎,将结石粉碎至3mm以下,5mm左右的结石可用取石钳夹出。上段结石活动度大,有时需用套石栏固定在行碎石,以避免冲入肾盂内;碎石毕,插入F4输尿管导管或双J管,如应用输尿管导管需与膀胱留置尿管同时固定与尿道外,接尿袋引流2~3天,复查B超或拍腹平片,如仍有5mm左右结石残留时带管再行ESWL,结石粉碎后拔管出院。

    结果

    160例输尿管结石中,149例成功完成输尿管镜下气压弹道碎石术。3例输尿管镜未能通过输尿管膀胱壁内段,其中1例形成输尿管膀胱壁内段穿孔,均行开放手术取出结石。6例上段结石在置镜时被推回肾盂,另行ESWL治愈,4例输尿管上段结石,其中3例插至结石下方2cm发生穿孔,2例继续操作成功,1例改性开放手术取出结石并修补穿孔,1例碎石结束时穿孔,插入双J管,将导管越过穿孔插至肾盂,保留2周经逆行造影证实穿孔愈合后拔管。1例术后未放置输尿管导管,发生泌尿系感染。高热三天半腰疼,静脉滴注广谱抗生素无效,而行插入输尿管导管引流后,体温迅即恢复正常。
    149例成功进行腔内碎石者中,134例术后拔支架管及尿管后1~7天内结石排净,8例术中将结石碎块全部取净。7例腔内碎石术后,结石部分碎开、部分松动上移,又进行2~4次ESWL治疗后结石全部排净。

    讨论

    ESWL治疗输尿管结石已在世界范围内广泛应用,是治疗输尿管结石的较好方法。但不是唯一治疗方法,对于病程长、结石大者,原则上ESWL治疗不应超过两次,如仍无效时,应考虑到结石周围输尿管病变,需该用其他治疗方法,以提高输尿管结石的治疗效果[1]。我们认为,ESWL应作为输尿管结石的首选治疗方法,但患有输尿管结石的年轻女性在行ESWL治疗时,多次X线照射定位可能损害卵巢功能导致不育,应慎用此法,患有输尿管中上段结石过于肥胖者,冲击波焦点不能达到结石者不能选择ESWL,阴性结石静脉肾盂造影显影很差者行ESWL治疗因定位不准确影响疗效可首选腔内碎石。体外碎石无效或通过B超和腹平片证实结石已碎但结石仍然长期不能排除的患者除个别结石下端输尿管扭曲过重输尿管硬镜不能达到结石位置外,绝大多数都能成功进行腔内碎石。
    自90年代初期,输尿管镜下气压弹道碎石术,一种新的腔内碎石技术逐渐发展起来,与液电、超声、激光碎石核算相比,这种设备技术非常简单、价格低廉、损伤小[2]。其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体,子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎[3]。气压弹道碎石机的机械能主要集中在结石上,发挥最大效应,没用液电碎石或超声碎石的热效应,对组织几乎没有损害[4]。该治疗方法简便、疗效高、安全,设备经济耐用。
    一、 置镜时如何防止损伤输尿管既提高置镜的成功率
    1、 随着输尿管镜的不断改进,通过膀胱壁内段已经变的比较容易;Wolf输尿管镜的镜体前段较细且有一弯头,镜体向后逐渐变粗,因此,金属扩张期已基本弃用;导丝主要是用来引导金属扩张期通过输尿管进入壁内段的,技术不熟练时,应用导丝引导插入输尿管镜除容易损坏导丝外,还易损伤输尿管。我们一般使用F3或F4普通输尿管导管引导插入输尿管镜,效果与应用导丝相同且不易损伤输尿管。向输尿管口进镜时最好接上监视器,操作简便,可以随意调整角度,如从目镜观察操作,需过底下压输尿管镜方能置入,因空间所限,易疲劳,费时,可能失败或损伤输尿管。
    2、 在将输尿管镜插置上段和肾盂的过程中,沿输尿管圆形洞腔上行是避免损伤输尿管的最可靠的方法,但由于输尿管存在几个生理弯曲,视野中很难完整看到输尿管腔,经常在上行数公分后便看到盲端,如坚持完全直视下操作,因硬镜难以顺其弯曲走行,必然损坏硬镜,我们最初2例男性上段结石即因完全直视操作导致硬镜微弯。以后我们改用从目镜观查半盲插的方法,全部取得成功,操作时盯着输尿管腔的边缘缓缓上推,如遇盲端,从工作通道插入输尿管导管做指示,边插边推拉输尿管导管,如输尿管导管推拉毫无阻力即可不断上行,否则必须再退回输尿管镜重试前法,反复几次即可成功。另外应注意,上行时的阻力可能就是已到达结石下端,此时必须加压注水方能看清,有阻力时切不可用力,否则必损伤输尿管无疑。
    二、 碎石过程中如何防止损伤输尿管
    输尿管镜上行到达结石附近时,往往会发现前方视野为一盲段,此为结石在该处停留时间过久导致结石下端产生息肉所至。本组病例都不同程度的息肉、水肿、狭窄,只有病史在一月内的结石下端输尿管腔正常。置镜时向进水通道内加压注水,可以很清楚看清息肉,输尿管腔及结石,息肉质脆易出血影响观察,操作时必须保持加压注水以确保视野清晰、操作准确,本组1例输尿管上段穿孔即因息肉出血视野欠清,探针误冲击到输尿管壁上所至。本组病例均未对息肉进行处理,没有发现因息肉存在影响碎石排出。
    三、 气压弹道碎石术后输尿管的尿液引流
    是否引流?引流多长时间?放置什么引流?HARALD总结150例病例,78%放置J管,常规留置2~3天,仅在长时间发热保留7天,穿孔保留2周[2]。我们体会,置入输尿管镜及气压弹道碎石都会轻度擦伤输尿管粘膜,加之结石下端存在狭窄,已造成尿液引流不畅继发感染,本组曾有2例术毕未放置输尿管导管,1例发生高热不退,而放置输尿管导管后体温立刻降为正常,以后常规放置输尿管导管或双J管
    2-3天,为在发生泌尿系感染;放置输尿管导管不必再用膀胱镜拔管,较之双J官更方便、经济;如有穿孔必须放置双J管,如放置输尿管导管容易早期自行脱落,影响穿孔愈合。
    四、 输尿管穿孔的治疗
    腔内碎石严重并发症为输尿管穿孔,本组发生7例,属初期技术不熟练所至。术中发生穿孔如在结石粉碎前,立即开放手术较好,即可取石又可修补穿孔,这种结局病人比较好接受,坚持越过穿孔继续作困难较大。穿孔如发生在结石粉碎后,将双J管插入越过穿孔送至肾盂即可。本组7例穿孔中,4例开放手术,3例保守治疗,均痊愈。

    参考文献

    1梁丽莉,ESWL治疗输尿管结石失败原因分析。中华泌尿外科杂志,1997,5:273~274
    2Harald S,Gerald H,Marco P,et al.The Swiss Lithoclast:A new device for endoscopic stone disintegration.Jurol 
1993,149:15-18.
    3孙颖浩,王林辉,钱松溪,等。输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石。中华泌尿外科杂志,1999,20:222-224
    4扬浣情,郑克立,陈炜,等。肾窦内肾盂切开弹道碎石治疗鹿角形结石的临床治疗研究。中华泌尿外科杂志,1998,19:15-18。